Доверенность No ________ на заключение Договора

Я, _________________________________________________________________________,

доверяю Фурукиной Валентине Алексеевне, дата рождения 25.11.1953 г., паспорт:
No- 45 03 665599, выдан РОВД «Строгино» г. Москвы 02 августа 2002 г., код подразделения
772-090, зарегистрирован по адресу: г. Москва, ул. Исаковского, д.14, корп. 1, кв. 169,
заключить Договор «Об оказании услуг» No-__________________ с Закрытым
акционерным обществом «Региональный Сетевой Информационный Центр», для чего
ей доверяется от моего имени подписать указанный Договор и совершать все действия,
связанные с выполнением настоящего поручения.

Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы другим лицам.

Доверенность действительна по  «_____» ______________ 20 __  г.

(Удостоверительная подпись нотариуса)

(Расшифровка подписи)

Печать